认证: 纪泉 主任医师 北京医院 骨科
我们经常会有患者疑问,粉碎性骨折术后,用钢板螺钉或髓内钉固定骨折部位后,皮肤伤口愈合得很好,有的用的是美容缝合方法,都不用术后14天拆线,但回家后发现受伤肢体 骨折附近周围皮下的瘀血反而越来越重,颜色发青,这是为什么呢?任何骨折的的发生都是因为骨组织受到了超过它本身能承受的外力,从而发生骨折,其实无论是直接暴力还是间接暴力作用于人体的时候不仅作用于骨组织,对周围的软组织如皮肤、肌肉、韧带、关节囊、肌腱甚至血管等都会造成合并的损伤,有的损伤小,有的损伤大,暴力的能量越大,其对软组织与骨组织的损伤越大,就会发生内出血,这在骨折的一瞬间就开始了。若无皮肤破损,这些瘀血只能聚集在受伤部位的周围,形成微小的或较大的血肿,这些出血也会渗入到肌肉和肌间隙中,引起伤处逐渐肿胀,也会引起无菌性炎症,出血在人体内吸收也会引起体温轻度升高,很多骨折后的患者会发现骨折后2~3天体温升到了37.5度左右,一般情况下这并不意味着感染,而是一种吸收热。 伤后手术一般会有切口,也会有少量的出血,手术结束最后逐层缝合完后出血一般会逐渐停止。骨折手术时会清理一部分血肿或瘀血,但不可能全部清理干净,因为很多瘀血已经深入到了肌间隙,也不需要清理。这样即便在术后,肌间隙或肌肉的瘀血逐渐会缓慢扩散至皮下组织,形成瘀斑,所以在术后1周左右我们会发现虽然骨折部位的肿胀减轻了很多,而皮下瘀青反而更明显了,请不要担心,这不是新鲜的出血,这是骨折时的瘀血逐渐渗出到皮下组织了。随着时间的推移,血肿被进一步吸收血红蛋白分解,皮下瘀斑可以变为青色、紫色或者黄色,这个过程大约需要1~2个月的时间。 有的患者发现一些难以理解的现象,比如肩关节骨折术后,除了肩部有轻度的瘀血肿胀外,过了1周,发现其下方的肘关节上方也有明显的瘀青。下方没有骨折怎么会有瘀血呢?这是因为站立时,因为重力的原因,瘀血沿着肌间隙和肌肉向下缓慢渗透,逐渐渗入到上臂的下半部分呢,与骨折处有一定距离,这时一般也没有症状,适当功能锻炼有利于瘀血的消退。 所以骨折后近期会有皮肤瘀血的加重,但总的趋势是越来越好,体温正常,伤口无渗出,干燥,这些都是骨折在正常的愈合轨道上,只有伤口周围渗出多,湿乎乎的,红肿热痛,就意味着感染的可能,需要及时到医院复查就诊,及时采取措施干预。
骨折治疗的原则是复位、固定、功能锻炼,老年人骨质疏松性骨折的治疗还要加上抗骨质疏松治疗。这个治疗过程是全程的,长期的,骨折石膏或支具固定、手术只是完成了骨折治疗的一部分,骨折治疗的过程很长,患者和家属应积极参与到治疗当中,积极主动的了解康复的方法对骨折愈合有很大的帮助。功能康复锻炼的时机很重要,每一例骨折都是与众不同的,就像世界上没有两片完全相同的叶子,所以每个人的骨折术后的锻炼康复方法都应当做的个体化,但基本原则不变。锻炼开始的时间与患者的年龄、全身情况、内科合并疾病、骨折粉碎程度和骨折类型、手术固定的稳定程度、伤口愈合情况、骨质疏松症等都有很密切的关系,需要借个自身情况量力而行。康复锻炼要以不引起骨折部位非常明显的疼痛为原则。既不能过早活动导致骨折再次移位或内固定失效、钢板螺钉断裂拔出,又不能畏惧疼痛不敢活动,把握好锻炼的度,在医生的指导下循序渐进的科学康复锻炼。 锻炼分为主动锻炼和被动活动锻炼两种。1.被动运动:术后1天~3天的时间段,肱骨近端骨折的家属可帮助患者抬起患侧上肢,患者不必用力,逐渐上举前屈至90度左右,以不要引起剧烈疼痛为原则。如果患者疼痛较重,可在术后1天~1周均进行被动活动。2.主动运动:术后第4天开始,可适当的主动前屈、后伸患侧肩关节,无论是微创手术还是传统切口手术,早期康复锻炼肯定会伴有一定程度的疼痛,患者应当主动每日口服非甾体抗炎药,抗炎镇痛,有利于康复的循序渐进进行,不应当强忍疼痛锻炼,也不应当畏惧疼痛。适当康复锻炼有助于肿胀的消除,也有利于肩关节功能的恢复。肩关节是人体活动度最大的关节,收到轻微伤害就容易使其活动范围减少,粉碎性骨折更容易导致关节僵硬这种并发症,僵硬又会导致肩关节周围肌肉萎缩,所以积极主动的锻炼非常重要。定期复查X线片,观察骨折是否移位,内固定物位置是否良好,根据骨折愈合情况继续康复。 锁骨骨折术后的康复锻炼以主动功能锻炼为主,注意不要做俯卧撑或提、拿重物,否则容易发生钢板断裂、螺钉拔出,使内固定物失效,骨折不愈合,这在肥胖体型的患者更应注意。夫妻同房更应注意避免患侧用力,术后至少2个月左右才能根据骨折愈合情况进行。
1什么是深静脉血栓?深静脉血栓形成是指因静脉壁损伤、血流缓慢或高凝状态三个主要因素等影响下血液在深静脉内凝结成条,属于下肢静脉回流障碍性疾病。所有卧床的或下肢活动少的人都可能形成深静脉血栓。下肢骨折后或骨科大手术后卧床休息容易诱发血栓形成。坐飞机时间长途旅行的人因双下肢活动少也可能出现下肢深静脉血栓,称为“经济舱综合征”。绝大部分的血栓形成后,一些能自行消融或局限于发生部位外,有些会向上蔓延扩散至大腿和髋部盆腔的腘静脉、股静脉和髂外静脉等,若不能及时诊断和处理,有可能发生血栓形成后遗症,长期影响患者的生活质量;极少数患者可能发生血栓脱落造成肺栓塞,致死性肺栓塞占深静脉血栓患者的1%左右,后果严重。2那些人容易得深静脉血栓?危险因素常见的有肥胖、家族史、外伤、手术、卧床、旅行久坐、肿瘤、免疫系统、及静脉曲张或炎性病变,高血糖、高血脂、口服激素药物等也会增加血栓风险。3得了深静脉血栓怎么办?深静脉血栓的预防意义要远远大于治疗。若突然出现下肢肿胀疼痛,浅静脉曲张伴有发热等,应警惕下肢深静脉血栓形成的可能,及时就诊做B超检查。一旦得了深静脉血栓,我们应采取物理治疗和药物治疗做到如下几点:1.适当做踝泵运动,促进静脉回流:血流缓慢是深静脉血栓形成的重要原因,应当加强日常锻炼,多做下肢功能锻炼,促进静脉回流,预防静脉血栓形成。对于长期卧床和制动的患者应给予指导,教育家属或护工监督,加强患者床上主动的功能锻炼运动,定时翻身,抬高患者,协助患者做四肢的主动或被动锻炼。避免在膝下垫硬枕、过度曲髋、用过紧的腰带和紧身衣物而影响静脉回流。患者主动活动踝关节、膝关节比别人帮助的被动活动更有效。术后不能因为疼痛不敢康复锻炼。2.饮食:进食低脂、高纤维的饮食;保持大便通畅。有的深静脉血栓脱落就是在便秘患者如厕时下腔静脉压力剧变之际发生。3.戒烟戒酒:要绝对禁烟,防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩。4.保护静脉:静脉壁损伤是诱发深静脉血栓形成的最重要因素,长期静脉输液者,应尽量保护静脉,避免在同一部位反复穿刺。5.口服药物或皮下注射药物:遵照医嘱。6.手术:放置滤器或静脉取栓。请永远记住:发生深静脉血栓的患者再次发生的几率非常大,一定要预防再发!
古语讲“伤筋动骨一百天”,这是真的吗?在古代没有现代医学这么发达的年代,祖国医学的大夫或郎中们实践的是《黄帝内经》,凭借岐黄之术提出的“一百天”是否可靠?外伤后软组织或骨组织受到损害,严重者发生骨折,这多属于较高能量的损伤,对机体影响较大,所以愈合也多需要较长时间。在古代医学中,中国的大夫在没有发达的影像学检查时就能够提出伤筋动骨一百天,说明我们的老祖宗的医学观念是相当领先的,也是经时间和实践检验过的,伤筋动骨的损伤的修复与康复确实需要三个多月时间。我们先了解一下现代西医学通过病理组织学观察到的骨折愈合过程。骨折愈合是一个复杂而连续的过程,从组织学和细胞学的变化,通常将其分为三个阶段,这只是人为的划分,其实三者之间不可截然分开,而是相互交织逐渐演进的过程。无论是石膏、支具固定还是手术钢板、髓内钉内固定,都只是为骨折提供好的愈合环境,骨折愈合速度是由生物本身的骨代谢决定的。1.血肿炎症机化期骨折导致骨髓腔、骨膜下和周围组织血管破裂出血,在骨折断端及其周围形成血肿。伤后6~8小时,由于内、外凝血系统的激活,骨折断端的血肿凝结成血块。骨折处引起无菌性炎症反应。这时体温会稍高于正常体温,一般在37.5度以内。这一过程约在骨折后2周完成。2.原始骨痂形成期骨内、外膜增生,新生血管长入,成骨细胞大量增生,合成并分泌骨基质,使骨折端附近内、外形成的骨样组织逐渐骨化,形成新骨,叫做骨痂。这些骨痂不断钙化强度增加,当其达到足以抵抗肌肉收缩及剪切力和旋转力时,则骨折达到临床愈合,这一过程一般约需4~8周。X线片上可见骨折处有骨痂阴影,但骨折线仍隐约可见。3.骨痂塑形改造期原始骨痂中新生骨小梁逐渐增粗,排列逐渐规则和致密,完成死骨清除和新骨形成的爬行替代过程。原始骨痂被板层骨所替代,使骨折部位形成坚强的骨性连接,这一过程约需8~12周。所以骨折的愈合过程从最开始治疗到骨折临床愈合具有一定强度能承受应力需要大约三个月左右,恰好是一百天左右,虽然并不是所有骨折愈合都需要一百天,有的5周左右,但骨折愈合后具有一定强度还是需要12周的,这在没有现代医学这么多检查手段如X线片(其实应该称作伦琴射线片,X代表的是未知的意思,而这种射线已经有名字了)、CT、磁共振等的古代,仅仅通过查体和功能评估就能确定骨折愈合的时间约为三个月左右,不得不让人佩服中国古代中医大家们的智慧。骨折愈合需要一百天左右,那么“伤筋”也是如此吗?从现代医学讲,伤筋类似于韧带、关节囊等强度较大的软组织的损伤,在骨折之前,外力作用下一般先是损伤这些软组织然后暴力继续释放作用于骨骼发生骨折,即便没有发生骨折,一旦“伤筋”,软组织的损伤也较大,韧带撕裂或断裂或关节囊损伤,伴有周围肌肉组织的小血管损伤,可出现出血瘀血、肢体肿胀等情况,肿胀在3~5天左右达到高峰,制动后逐渐消肿,但随着康复后期活动增多又会反复肿胀。所以,像踝关节扭伤后,即便没有骨折,如果肿胀比较明显,说明损伤较重,还是要好好休息,避免早期负重,用手杖或拐杖减少患肢负重,为韧带愈合创造良好条件。早期治疗非常重要,否则韧带容易松弛强度下降,容易发生踝关节不稳定,在晚期甚至老年时出现创伤性关节炎,慢性疼痛,严重影响生活。虽然伤筋动骨要一百天,但并不是要患者一直在床上躺着养病,而是要早期开始功能锻炼康复训练,“上医治未病”,预防骨折的早期并发症和晚期并发症,这在下一篇章节中将讲述。
骨折是生活中的一种意外情况,无论是轻微骨折还是粉碎性骨折,无论是保守治疗还是手术治疗,都需要耐心的休养才能治愈让伤者早日恢复生活工作能力。那么一旦骨折后应该如何通过饮食促进骨折愈合和功能康复呢?我们以临床中非常常见的踝关节骨折为例。首先我们需要了解一下骨折的愈合过程。骨的完整性和连续性中断叫做骨折(fracture)。骨折的愈合就是修复骨组织的完整性和连续性。在生物学上,骨折愈合是一个复杂而连续的过程,从组织学和细胞学的变化将其分为三个阶段,其实密不可分,相互交织逐渐演进。骨折的愈合与局部血供有密切关系。1.血肿炎症机化期约2周时间。骨折断端的血肿凝结成血块,血肿机化形成肉芽组织。2.原始骨痂形成期约需4~8周时间,骨内、外膜增生,新生血管长入,成骨细胞大量增生,骨样组织逐渐骨化形成新骨。3. 骨痂塑形改造期约需8~12周,遵循Wolff定律,即骨的机械强度取决于骨的结构,在应力作用下原始骨痂中新生骨小梁逐渐增粗,排列逐渐规则和致密。这个阶段骨折处逐渐恢复强度,能够负荷一定的应力,可逐渐恢复肢体的功能。骨折早期:骨折后肢体肿胀在2周内会比较明显,这时候因为疼痛活动较少,卧床、肢体制动时间较长,胃肠蠕动慢容易便秘,活动量比平时明显下降,不宜摄入过高热量,在血肿机化期的4周内宜进食清淡、易消化的食物,避免便秘,尤其不能喝骨头汤补钙,骨头汤中含有很多脂肪,而含钙量非常低,过多饮食后会引起高脂血症,在骨折愈合早期明显增加体重。以蔬菜、蛋类、豆制品、水果以及鱼汤等为主,不可摄取高热量食物。所谓的不能吃鱼虾等“发物”没有太多科学依据,适当摄入优质蛋白对骨折愈合有益,但对痛风症患者宜注意海鲜产品的饮食。骨折中期: 4~8周是原始骨痂形成期,肢体肿胀不再明显,在部分负重情况下可以自主活动,骨代谢增强,骨折处骨组织修复活跃,此时要适当增加营养丰富的食物,满足骨痂生长需要。骨折后期:8周后骨折修复进入骨痂塑形改造期,骨折肢体活动能力更高,逐渐过渡到全负重活动,卧床时间明显减少,可进食高营养食物及富含钙、磷、铁等矿物质的食物。逐渐恢复到骨折前的健康饮食。骨折愈合的全程阶段机体活动量明显减少,骨折周围的肌肉和骨组织得不到平时的负荷应力刺激,容易出现肌肉萎缩和骨量丢失,需要我们每日适当补充钙的摄入,一般是每日200ml的普通牛奶,口服约1000mg碳酸钙片,补充每日丢失,满足骨折愈合的需要。但在骨折早中期,因活动量较少胃肠蠕动慢,补钙容易出现便秘的情况,所以食物既要营养丰富,又要容易消化及通便,宜多食含纤维素多的蔬菜促进胃肠消化排便的食物,足够的微量元素有利于骨折的愈合。但应注意的是,无论是动物实验研究还是人体骨折观察研究结果都显示酒精和烟草中的尼古丁明显影响骨折的愈合,所以在骨折愈合全程都要尽可能的减少酒精摄入和吸烟。少喝酒,少抽烟对您的骨骼有好处!祝您早日康复!
骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症、老年性骨质疏松症和特发性骨质疏松 ( 包括青少年型 )3 种。所谓特发性骨质疏松就是原因尚不明确的骨质疏松症。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后 5 ~ 10年内,绝大多数人属于此类;老年性骨质疏松症一般指老人 70 岁后发生的骨质疏松。可以看出,绝经后雌激素的急剧减少引起的骨质疏松症主要影响踏入更年期的女性;而当她们进入 70 岁之后又因骨代谢改变会发生老年性骨质疏松症。男性患者发生的是老年性骨质疏松症。骨质疏松症也是人体组织器官衰老的一个表现。人体的骨密度峰值通常在 30 ~ 35 岁左右达到最高,随后进入平台期之后在缓慢下降。一般来说,女人骨质流失最快的时期是停经后 5 年间,脊椎密度平均每年减少约 5%,而超过 50% 年过 80 岁的女性都会有骨折的经历。男性骨质流失的速率则较为稳定,在达到平均巅峰骨骼质量后,依据不同部位,每年流失约 0.5% ~ 2%。具有骨质疏松症危险因素的人就是容易得骨质疏松症的危险人群。这些因素分为先天因素(固有因素)和非先天因素(非固有因素)。危险因素常常就是骨质疏松症的病因所在,了解骨质疏松症危险因素就可以抓住引起骨质疏松的“幕后黑手”,就能有针对性地治疗骨质疏松,真正做到既治标又治本。骨质疏松症的固有危险因素包括:人种 ( 白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人 )、老龄、女性绝经、母系家族史,这些因素都是我们自己不能控制的。人不能选择自己的人种、性别、亲属等,人也不能改变衰老的趋势。非固有因素:低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和(或)维生素 D 缺乏 ( 光照少或摄入少 )、有影响骨代谢的疾病或应用影响骨代谢药物(糖皮质激素、免疫抑制剂、肝素、抗癌药等)。形象地说,瘦弱的老太太是骨质疏松症的高危人群。国际骨质疏松基金会发布的骨质疏松风险一分钟测试对于我们是否患上骨质疏松有重要帮助。这个测试是让受试者回答 10 个问题。如果受试者有下列 10 条中的任何一种情况,就表明有患上骨质疏松的危险,需要去医院进一步检查由医生做出明确诊断。本文系纪泉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
随着骨科人工关节技术越来越成熟,骨科医生技术越来越娴熟,人工髋关节置换包括人工股骨头置换和全髋关节置换的患者越来越多,前者脱位几率小一些,后者手术创伤稍大,虽然术后早期患者就可下地活动功能锻炼,但人工关节毕竟是假的关节,真正与人体组织相容适应还需要一段时间,人工髋关节置换术后都应注意采取保护的方法避免髋关节脱位和外伤。1体位:取平卧或半卧位,双腿之间夹个枕头,3个月内避免侧卧,患侧禁止压在下面。术后3周内屈髋小于60°,以后根据病情逐渐增加屈髋度,但不可大于90°,膝关节一定始终低于髋关节高度。一定要做到“三不”:不翘二郎腿,不坐矮沙发,不屈膝坐。6个月内避免患肢内收和内旋(足部内八字禁止),站立时患肢应尽量外展,保持双下肢外八字的形态。⑵功能活动:术后3周内可用助行器行走,患肢部分负重,8周后患肢可负全重,可用手杖协助身体平衡。可进行散步等简单活动,每次活动15分钟,根据情况每日规律活动5~6次。下午卧床时可适当抬高患肢,以减轻上午散步导致的肿胀。术后3个月内下地活动多时就会发现足踝或小腿肿胀,多做踝泵运动、热水泡脚可减轻肿胀。不要弯腰拾东西,不要穿系带的鞋。一定要注意安全,避免跌倒发生骨折或脱位。大部分脱位都是由于人工髋关节活动范围过大或外伤造成的。⑶健康生活方式:清淡饮食,加强营养,戒烟戒酒;减轻体重有利于减少对假体的磨损增加人工关节使用时间;适当补充钙剂预防治疗骨质疏松症,增加假体的牢固程度。若髋部疼痛或活动后严重不适,应随时就诊。早期预防深静脉血栓、感染和脱位。
股骨头坏死(Necrosis of femoral head)的国际最常用分期股骨头坏死是由于不同病因损伤了股骨头的血液供应导致股骨头缺血性坏死。股骨头局部血运不良引起骨细胞缺血、坏死、骨小梁骨折、股骨头塌陷,病因包括股骨颈骨折、酒精中毒(嗜酒)、长期应用激素、髋关节外伤、减压病、血红蛋白病等,吸烟和肥胖可能增加股骨头坏死风险,早期可以没有明显症状,可仅表现为髋关节或膝关节痛,早期为间断疼痛,后期出现持续性疼痛,髋关节活动受限,内旋和外展活动受限最明显。股骨头坏死最常用的分期有两种。股骨头坏死FICAT分期分期临床症状X线表现骨扫描同位素摄取MRI0期(前临床期)--下降+I(前放射期)+偶有骨质疏松上升+IIA(坏死形成期)+广泛骨质疏松,硬化或囊变,股骨头形态和关节间隙正常上升++IIB (移行期)++头外形变扁,新月征上升++III(塌陷期)++头外形变扁,关节间隙正常正常++IV(关节炎期)+++头塌陷,关节间隙变窄至消失,骨赘增生明显-++From: Ficat RP. Idiopathic bone necrosis of the femoral head: Early diagnosis and treatment. J Bone Joint Surg (Br). 1985,67: 3-9.From: J. W. M. Gardeniers, A. C. Gosling-Gardeniers, W. H. C. Rijnen. The ARCO Staging System: Generation and Evolution Since 1991. Osteonecrosis. Heidelberg: Springer, 2014:215-218.
[摘要] 目的 探讨高龄髋部骨质疏松性骨折患者院内死亡原因及其影响因素。方法 对2009年10月~2011年3月的62例80岁及以上收住院的髋部骨折患者的临床资料进行回顾性分析,包括患者并存疾病、ASA评分、骨折部位、死亡原因,统计年龄、超声心动图左心室射血分数、血气分析、血肌酐、血红蛋白等各项入院检查指标。结果 平均年龄83.1岁。7例患者入院后因全身情况迅速恶化未手术而死亡。排除了术后死亡的3例患者(去除手术影响因素),存活组包括52例患者,比较两组患者的临床数据发现ASA评级与死亡率显著相关(P=0.019),患者并存肺炎、心脑血管疾病、肾功能不全以及左心室射血分数<45%都增加髋部骨折后的死亡率(P=0.013,P=0.044,P=0.048,P=0.030),80岁以上老年人髋部骨折后的院内死亡率与年龄、性别、骨折类型、入院时血红蛋白水平、老年谵妄和糖尿病没有显著相关性。结论 高龄髋部骨折患者围手术期需注意预防和治疗呼吸系统、心脑血管系统的疾病,同时注意调整肾脏等器官的功能,严格把握手术适应证,减少住院期间的并发症和死亡率。[关键词] 髋部骨折;死亡;危险因素;肺炎Analysis ofhospital mortality of patients with hip fractures aged at least 80 years oldJI Quan, ZHANG Liang, SHEN Jian, WEN Liang-yuan, XUEQing-yun.Department of Orthopedics, BeijingHospital, 100730, Beijing, China[Abstract] ObjectiveTo analyze the hospital death ofpatients with hip fractures aged at least 80 years old. MethodsFrom 2009 Oct to 2011 Mar, 62 patients aged 80 years old and over wereretrospectively studied. Comorbidities, ASA score, fracture site and deathreasons were reviewed. The patient’ age, ejection fraction of left ventricular,blood gas analysis, serum creatinine, hemoglobin on admission was all analyzed. Results The average age was 83.1 years old. Sevenpatients died in the hospital after admission due to rapid deteriaria beforesurgery and they were included. Three patients died postoperatively and wereexcluded. Thus the survival group consisted of 52 patients whose operationswere successful. ASA score was significantly related to hospital mortality rate(P=0.019). Pneumonia,cardiocerebrovascular diseases, renal insufficiency and ejection fraction ofleft ventricular less than 45% increased the risk of mortality after hipfracture(P=0.013,P=0.044,P=0.048,P=0.030). There was no significantdifference between the two groups on age, gender, fracture pattern, hemoglobin,geriatric delirium and diabetes. Conclusion For elderly patients with hip fractures, meticulousmeasures should be taken to prevent and treat respiratory andcardiocerebrovascular diseases as well as renal dysfunction to reduce thehospital mortality and complications.[Key words] Hip fracture; Mortality; Risk factors;Pneumonia近十年随着中国人口老龄化程度加深,低能量损伤造成的老年人髋部骨折成为一个非常大的公共卫生热点问题,这种骨折的治疗非常棘手,老年人一旦髋部骨折后,因为常伴有多种内科疾病全身一般情况较差,手术治疗面临着巨大的风险,非手术治疗则需要较长时间的卧床,也可能造成肺炎、深静脉血栓形成、褥疮等并发症而影响老年患者的生命和生存质量。即便经过初期评估进入院内后仍然有一些患者在围手术期发生意外而死亡。很多研究关注的是影响术后死亡率的各种因素,本研究总结分析2009年~2011年间北京医院骨科收治的80岁以上髋部骨折中未接受手术而死亡的7例患者,与最终成功接受手术治疗存活的52例患者做对比,分析了未手术患者的死亡原因和高危因素;如果能够对高龄髋部骨折患者的预后进行初步预测,则不仅为医生提供初步判断能否安全手术的标准、减少手术风险,同时也有助于对高危患者加强术后管理、降低围手术期并发症的发生,所以研究能增加骨科患者围手术期死亡率的危险因素是非常有意义的。对象和方法对象回顾性分析2009年10月~2011年3月收入院的62例80岁以上髋部骨折患者的临床资料,包括患者并存疾病、美国麻醉医师协会评分(American Society of Anesthesiologists,ASA评分)、骨折部位、死亡原因,统计年龄、超声心动图左心室射血分数、血气分析、血肌酐、血红蛋白等各项入院检查指标[1]。分为存活组和死亡组进行分析。所有骨折均为低能量损伤,这些患者均经过初诊大夫初步评估能耐受手术收住院治疗。方法骨折类型分为股骨颈骨折和粗隆间骨折,入院后当天直至术前12h、术后第1天起用速碧林0.4ml抗凝,同时给予抗骨质疏松症的药物治疗。对合并心脑血管疾病、糖尿病、呼吸系统等疾病者同时给予内科治疗。统计学方法利用SPSS13.0软件对数据进行统计汇总分析,计量资料用( x±s) 表示, 两组间计量资料比较采用t检验,计数资料采用卡方检验, 设定P<0.05为差异有统计学意义。结果患者平均年龄83.1岁。7例患者入院后因全身情况迅速恶化未手术而死亡,死亡具体原因见表1。术后有3例患者出现并发症而死亡被排除,存活组包括52例患者。比较两组患者的临床数据发现ASA评级与死亡率显著相关(P=0.019),ASA评级越高,院内死亡率越高;两组患者在肺炎、心脑血管疾病、肾功能不全以及左心室射血分数<45%方面存在显著性差异(P=0.013,P=0.044,P=0.048,P=0.030),80岁以上老年人髋部骨折后院内的死亡率与年龄、性别、骨折类型、入院时血红蛋白水平、老年谵妄和糖尿病没有显著相关性。讨论高龄髋部骨折患者无论是股骨颈骨折还是粗隆间骨折其死亡率都较高,而且好发于女性患者,无论手术与否,髋部骨折一个月内的死亡率约为5%~10%,1年内的死亡率约在14~36%[2],2年的死亡率约为19.7%[3],尽管医学技术和药物研发在不断进步,有研究显示1959年~1998年的40年间髋部骨折后6个月和12个月的死亡率基本保持不变[4]。纵观1年的时间髋部骨折后一个月内的死亡率最高,然后随时间呈现下降趋势,1年之后才逐渐降低与普通人群的死亡率趋同,约58%的患者需要长期家庭护理,这种骨折的患者5年内再次发生骨质疏松性骨折的几率增加了15.8%[5]。髋部骨折多对患者造成暂时的或永久性的功能障碍,约50%的骨折患者术后不能恢复伤前的活动能力,还常导致其他系统疾病的发生或加重[6]。随着国人老龄化程度的加重,老年人髋部骨折的绝对数量在不断增加,造成沉重的经济和社会负担。如何减少老年患者髋部骨质疏松性骨折并降低死亡率越来越受到关注。目前国外的老年髋部骨折治疗指南中指出早期手术尤其是伤后24小时内急诊手术可能减少住院日、提高髋关节功能、减少疼痛、降低骨折不愈合率等并发症并可降低死亡率[7]。但老年患者尤其是高龄患者全身情况多较差,并存疾病较多,使麻醉、手术充满了巨大的风险,老年人病情变化迅速,常在一个系统功能障碍的情况下出现全身情况急转直下的局面[8],探索出影响髋部骨折患者死亡率的危险因素非常重要。老年人髋部骨折后多久之前必须手术尚无明确结论。高龄和男性性别可能是影响死亡率的一个重要因素[9]。很多研究显示85岁以上髋部骨折患者死亡率高[2、3、10],尽管本研究未发现存活组和死亡组两组患者年龄有显著性差异,但这可能与样本量小、年龄分组未细化有关。有研究显示老年男性髋部骨折后死亡率较高,即便术后10年这种趋势仍然存在[10],女性患者髋部骨折1年后死亡率为20.8%,男性约为30.9%[3],但本研究未发现性别是影响髋部骨折患者死亡率的重要因素(P=0.694)。很多研究显示髋部患者若并存较多内科疾患则死亡率较高。Roche等[11]统计2090例60岁以上髋部骨折患者发现,骨折后1个月死亡率为9.6%,骨折后1年为33.0%,最常见的术后并发症是肺炎(9%)和心功能衰竭(5%),术后心功能衰竭患者30天内死亡率为65%,1年内死亡率为92%;术后出现肺炎患者30天内死亡率为43%,术前存在3种以上内科疾病者的风险最大。Youm等[12]统计了10年间862例髋部骨折患者,63例(7.3%)患者并存脑血管疾病,其中86.8%的骨折发生在偏瘫侧,这些患者多为男性且ASA评分为3或4级,多伴有3种或4种内科疾病,伤前活动能力较差,住院时间较其他患者长,但住院期间和术后1年的死亡率与其他患者无显著性差异,与自身伤前活动水平相比,两组患者无明显差别。并存肺部疾病的患者死亡率比对照组高27%,并存心血管疾病的患者高40%[10]。本研究的数据提示ASA评级与死亡率显著相关(P=0.019),ASA评级越高,院内死亡率越高;患者并存肺炎、心脑血管疾病、肾功能不全以及左心室射血分数<45%都是患者死亡的高危因素。患者死亡原因中肺炎比例最高(57.1%),其次为心肌梗死(28.6%),提示高龄髋部骨折患者要注意预防和治疗呼吸系统、心脑血管系统的疾病。在一项平均随访3.7年的研究中,有研究发现髋部骨折患者最常见的死因为循环系统疾病、老年谵妄和阿尔茨海默病,男性患者更容易死于呼吸系统疾病、恶性肿瘤和循环系统疾病,在全部研究时限内髋部骨折患者的死亡率是正常人群死亡率的3倍。糖尿病可能影响髋部骨折后的死亡率。Gulcelik等[13]发现2型糖尿病患者髋部骨折后1年的死亡率约为32%显著高于对照组12.7%(P=0.033)。入院时贫血可能也会增加患者的死亡率[14],但在本研究中均未发现这两种因素的显著性影响。既往史中有心功能不全、慢性阻塞性肺病、老年谵妄以及恶性肿瘤都会增加髋部骨折后的死亡率。在骨质疏松性骨折中可以使用FRAX工具[15]来估计10年后的骨折几率,尽管髋部骨折后死亡率的很多危险因素都已得到确认,但尚无确定的包括多因素的公式来精确估算髋部骨折后的短期内或远期的死亡率,不同医院之间也可能存在一些差异,这还需要进一步的多中心临床协作研究。因本研究样本量较小,干扰因素较多,还有一些可能影响髋部骨折后死亡率的因素如婚姻、教育程度、肝脏疾病、外周血管疾病、风湿免疫病、消化系统疾病等未被纳入其中,糖尿病、高血压病等也未进一步分级,这些混杂因素均会对研究结果有一定影响。 总之,80岁以上髋部患者死亡率较高,即便经过初步评估入院后仍然存在很大的风险。ASA评级、肺炎、心脑血管疾病、肾功能不全以及左心室射血分数<45%都是患者死亡的高危因素,需要注意预防和治疗呼吸系统、心脑血管系统的疾病,同时注意调整其他系统的功能,严格把握手术适应证,减少住院期间的并发症和死亡率。参考文献1Deyo RA, CherkinDC, Ciol MA. Adapting a clinical comorbidity index foruse with ICD-9-CM administrative databases. J Clin Epidemiol. 1992Jun;45(6):613-619.2Moran CG, WennRT, Sikand M, et al. Early mortality after hipfracture: is delay before surgery important? J Bone Joint Surg Am. 2005Mar;87(3):483-489.3Castronuovo E,Pezzotti P, Franzo A, et al. Early and late mortalityin elderly patients after hip fracture: a cohort study using administrativehealth databases in the Lazio region, Italy. BMC Geriatr. 2011, 11: 37.4Haleem S,Lutchman L, Mayahi R, et al. Mortality following hipfracture: trends and geographical variations over the last 40 years. Injury.2008, 39(10):1157-1163.5Shortt NL,Robinson CM.Mortalityafter low-energy fractures in patients aged at least 45 years old. J OrthopTrauma,2005, 19: 396-400.6吴采荣,丁亮华, 胡新宇, 等. PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折短期疗效分析. 中国骨与关节损伤杂志. 2011,26: 137-138.7Bottle A, Aylin P. Mortality associatedwith delay in operation after hip fracture observational study. 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纪泉摘要:目的 研究人工膝关节置换的65岁以上老年患者骨质疏松的患病比例,观察人工膝关节置换对全身骨密度(腰椎、髋部)的影响。方法 自2006年至2007年纳入65岁及以上的老年患者共38例作为研究对象,患者均因退行性骨关节炎行人工膝关节置换。分别于术前、术后3个月、6个月和12个月用双能X线骨密度吸收仪(DEXA)测定腰椎和髋关节髋部的骨密度,随访患者的膝关节功能并作HSS评分。结果 手术时平均年龄71.7岁(65~83岁),63.2%患者并存骨质疏松。术前的膝关节活动度平均5~85,平均HSS评分为48分(27~67分);术后12月,膝关节的活动度平均0~95,平均HSS评分为92分(84~97分)。术后3月、6月的腰椎、髋部骨密度与术前的差异无统计学意义(P>0.05);术后12月,患者腰椎、髋部骨密度较术前明显增加(P0.05). In contrast, the average bone mineral density on the operated side and lumbar spine after 12 months increased when compared with the presurgical value (P、已确诊骨代谢疾病、既往膝关节截骨矫形手术史(Previous bony knee surgery)、类风湿性关节炎、入院前3个月内使用抗骨质疏松药物、严重影响骨代谢的疾病如肾功能衰竭等、长期服用激素患者、髋部骨折内固定或髋关节置换史、腰椎管减压手术史,排除内固定物对腰椎和股骨颈骨密度测量的影响。患者均使用美国史赛克Stryker公司的骨水泥型人工膝关节(Duracon Total Knee System, Stryker-Howmedica, Mahwah, NJ, USA)。研究过程中有3例患者移居外地生活,4例因电话号码改变失去联系,最终有38例纳入研究,手术时平均年龄71.7岁(65~83岁)。随访1年期间未服用抗骨质疏松药物。38例患者中,男性8例(68岁,65~76岁),女性30例(72岁,65~83岁),手术时平均年龄71.7岁(65~83岁),平均体重68Kg,平均BMI为26.83(18.03~37.46),63.2%患者并存骨质疏松(24/38)。1.2 骨密度测量及临床情况采用法国DMS公司生产的Lexxos型双能X线骨密度仪(DEXA)测定,软件版本为V6.02a。此软件内设亚洲人的骨密度均值。统计本组膝关节骨关节炎患者中骨质疏松的发生比例。本研究以腰椎和术侧髋部骨密度代表全身的骨密度,未选取前臂或跟骨等处。腰椎取正位测量具有代表性的腰椎2、3、4骨密度,腰椎5因骶骨和髂骨干扰未作为感兴趣区。分别于术前、术后3个月、6个月和12个月用DEXA测定腰椎和髋关节髋部的骨密度。记录患者的一般情况(术前膝关节活动度、功能),测量体重和身高计算身体质量指数(BMI),术前后正侧位平片,随访患者的膝关节功能使用HSS评分进行自身对照比较。1.3统计学处理 应用SPSS11.5进行分析,数据结果用均数±标准差( ±s)表示,用配对计量资料t检验, P0.1)的差别无统计学意义(表2)。腰椎骨折危险系数由术前的平均5.731降低为术后12月的5.128。腰椎L4术前骨密度与术后3月(t= -1.375)、6月(t= -0.186)、12月(t= -0.740)的差别无统计学意义(P>0.1)。腰椎平均骨密度值术前与术后12月之间的差别存在统计学意义(t= -2.866, P